Gần một phần ba người New York sẽ phải đối mặt với chi phí cao hơn theo chương trình sức khỏe một người chi trả được đề xuất, và một nửa trong số những người thuộc nhóm khá giả sẽ có thu nhập thấp hoặc trung bình, theo một báo cáo mới từ Empire Center .
Báo cáo nêu bật dữ liệu ít được chú ý từ phân tích của Tập đoàn RAND về Đạo luật Y tế New York, ước tính 31% người dân New York sẽ chi trả nhiều hơn cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo hình thức chi trả một lần.
Trong số những người trả nhiều tiền hơn sẽ có gần một nửa số người nghèo đang làm việc - những người dưới 200% mức nghèo - những người đã đủ điều kiện nhận bảo hiểm miễn phí hoặc gần miễn phí thông qua Medicaid, Child Health Plus và Kế hoạch Thiết yếu. Nhiều người hưởng lợi từ những chương trình đó có việc làm, và nếu họ trả ngay cả một khoản thuế lương nhỏ, họ sẽ thấy lỗ ròng.
Đối với những người New York có bảo hiểm do người sử dụng lao động tài trợ, báo cáo ước tính các điểm giới hạn thu nhập mà tại đó thuế của một người trả sẽ vượt quá chi phí bảo hiểm hiện tại. Đối với những người lao động độc thân không có con, điểm tối đa sẽ là thu nhập khoảng $ 78,000; trên số tiền đó, họ thường sẽ phải đối mặt với chi phí cao hơn hiện tại.
Đây là một trong những phát hiện trong Không có hại: Trường hợp chống lại người thanh toán một lần ở New York, một bản tóm tắt vấn đề của Bill Hammond, giám đốc chính sách y tế của Trung tâm Empire. Báo cáo tóm tắt cách thức hoạt động của Đạo luật Y tế New York và khám phá những hậu quả có thể xảy ra đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe, ngân sách nhà nước, nền kinh tế nói chung và công dân bình thường.
Kiểm tra toàn bộ báo cáo dưới đây.
TÓM TẮT
Cơ quan Lập pháp của Bang New York đã nổi lên như một diễn đàn trung tâm trong cuộc tranh luận trên toàn quốc về dịch vụ chăm sóc sức khỏe một người chi trả.
Thảo luận tại Albany tập trung vào Đạo luật Y tế New York được đề xuất, đạo luật này sẽ thiết lập một kế hoạch y tế toàn cầu do nhà nước điều hành, do người đóng thuế tài trợ nhằm thay thế tất cả các bảo hiểm hiện có, cả bảo hiểm công và tư.
Được ban hành lần đầu tiên vào năm 1992 bởi Chủ tịch Hội đồng Y tế Richard Gottfried, đạo luật đã được Quốc hội thông qua trong bốn năm qua và nhận được sự ủng hộ rộng rãi của đa số Dân chủ mới được thành lập tại Thượng viện.
Luật pháp đề xuất chi trả 100% hóa đơn y tế cho 20 triệu người dân New York — bao gồm 1,1 triệu người hiện không có bảo hiểm — mà không có khoản đồng thanh toán hoặc khoản khấu trừ nào, không có giới hạn về lựa chọn nhà cung cấp và không cần phê duyệt trước các yêu cầu.
Thay cho phí bảo hiểm, vốn sẽ bị loại bỏ, hệ thống lớn hơn và hào phóng hơn này sẽ được tài trợ thông qua các khoản thuế bổ sung do chính quyền tiểu bang thu.
Những người ủng hộ nhấn mạnh rằng kế hoạch sẽ giảm chi tiêu tổng thể — và chi phí thấp hơn hiện trạng cho tất cả trừ một số người giàu có — trong khi vẫn cung cấp nhiều tiền cho hệ thống chăm sóc sức khỏe của tiểu bang phát triển.
Nghe có vẻ quá tốt để trở thành sự thật - bởi vì nó là như vậy.
Trên thực tế, chi phí và rủi ro của người trả một lần sẽ lớn hơn nhiều và lợi ích thu được nhỏ hơn nhiều so với những gì những người đề xuất tuyên bố. Quét sạch và cưỡng chế ngay cả theo tiêu chuẩn quốc tế, kế hoạch do chính phủ kiểm soát sẽ vi phạm một nguyên tắc điều trị y tế cổ xưa: Thứ nhất, không gây hại.
Chỉ xem xét một số phân nhánh:
- Một hệ thống bao gồm nhiều người hơn và loại bỏ các biện pháp kiểm soát chi phí hiện tại — mà không cắt giảm phí nhà cung cấp — chắc chắn sẽ thúc đẩy chi tiêu chăm sóc sức khỏe tăng lên chứ không phải giảm xuống.
- Với những đợt tăng thuế cắt cổ được yêu cầu, một phần đáng kể người dân New York sẽ trả nhiều tiền hơn cho việc bảo hiểm so với hiện tại, và nhiều người nếu không muốn nói là hầu hết những người này đều có thu nhập thấp hoặc trung bình.
- Ngay cả khi chi tiêu tổng thể được giữ ổn định, việc chuyển sang giá do nhà nước kiểm soát sẽ làm gián đoạn dòng thu cho toàn bộ ngành chăm sóc sức khỏe - chiếm gần 1/5 nền kinh tế - với tác động gây mất ổn định đối với khả năng tiếp cận và chất lượng.
Trong khi đó, người chi trả một lần sẽ đưa nhiều quyền lực và tiền bạc hơn vào tay chính quyền nhà nước nổi tiếng là dễ xảy ra tham nhũng và kém hiệu quả. Chăm sóc sức khỏe sẽ chiếm ưu thế về thời gian và tiền bạc của Albany khi loại trừ các ưu tiên khác, chẳng hạn như giáo dục và cơ sở hạ tầng.
Trớ trêu thay, việc thúc đẩy người trả một lần xảy ra vào thời điểm khi tỷ lệ không có bảo hiểm của New York đã giảm xuống mức thấp nhất trong lịch sử là 6 phần trăm. Nhiều người trong số 1,1 triệu người vẫn thiếu bảo hiểm sẽ đủ điều kiện nhận bảo hiểm miễn phí hoặc trợ cấp theo các chương trình hiện có của chính phủ.
Điều này có nghĩa là phần lớn tiền bạc, công sức và sự gián đoạn cần thiết để thực hiện phương thức chi trả một lần sẽ được dành cho những người đã có bảo hiểm — và những người sẽ bị buộc phải thay đổi nó cho dù họ muốn hay không.
Các nhà lập pháp tiểu bang đang tìm cách cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe nên tập trung vào các giải pháp thực tế, đo lường được nhắm vào các nhu cầu rõ ràng — chứ không phải phẫu thuật triệt để tốn kém và rủi ro của những người chi trả một lần.
LAI LỊCH
Kế hoạch y tế một người trả tiền đang chờ xử lý trong Cơ quan Lập pháp của bang, được gọi là Đạo luật Y tế New York, lần đầu tiên được Chủ tịch Ủy ban Y tế Quốc hội Richard Gottfried, D-Manhattan, đưa ra vào năm 1992.một
Ở dạng hiện tại,hainó sẽ thiết lập một chương trình y tế do nhà nước điều hành, cung cấp bảo hiểm y tế toàn diện — bao gồm nằm viện, thăm khám bác sĩ, thuốc theo toa, xét nghiệm, v.v. — cho tất cả cư dân New York, bất kể tình trạng nhập cư. Kể từ tháng 12 năm 2018, dự luật kêu gọi phát triển kế hoạch bổ sung bảo hiểm chăm sóc dài hạn vào một ngày sau đó; Gottfried gần đây cho biết ông dự định cập nhật hóa đơn để bao gồm dịch vụ chăm sóc dài hạn khi mới bắt đầu.3
Kế hoạch do nhà nước điều hành sẽ không bao gồm các khoản đồng thanh toán, đồng bảo hiểm hoặc các khoản khấu trừ. Người thụ hưởng có thể tìm kiếm dịch vụ chăm sóc tại các nhà cung cấp mà họ lựa chọn mà không cần giới thiệu hoặc cho phép trước.
Kế hoạch này sẽ thay thế tất cả các hình thức bảo hiểm hiện có, bao gồm chương trình Medicare liên bang cho cư dân trên 65 tuổi và chương trình Medicaid liên bang-tiểu bang dành cho người có thu nhập thấp và người tàn tật. Nếu các trường hợp miễn trừ liên bang cần thiết không có sẵn, tiểu bang sẽ cung cấp bảo hiểm toàn diện để bổ sung cho các quyền lợi hiện có của Medicare và Medicaid.
Tài trợ cho hệ thống mới sẽ bao gồm những gì tiểu bang đã chi cho Medicaid, Child Health Plus và các chương trình khác, và nếu có thể, chính phủ liên bang chi cho những người nhận Medicaid và Medicare ở New York.
Thay cho phí bảo hiểm, các cá nhân và doanh nghiệp sẽ phải trả hai loại thuế mới, trên thu nhập từ bảng lương và ngoài bảng lương. Luật không nêu rõ khung hoặc tỷ lệ, kêu gọi thống đốc đề xuất những chi tiết đó như một phần của ngân sách tiếp theo sau khi dự luật được thông qua. Nó chỉ rõ rằng cả hai loại thuế nên được tăng dần, tính theo tỷ lệ phần trăm cao hơn đối với thu nhập cao hơn và chi phí của thuế trả lương nên được phân chia, với người sử dụng lao động trả 80 phần trăm và người lao động trả 20 phần trăm.4
Dự luật không đưa ra hướng dẫn chi tiết về số tiền mà các nhà cung cấp sẽ được trả — chỉ rằng phí của họ sẽ hợp lý và hợp lý liên quan đến chi phí cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách hiệu quả và đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe một cách đầy đủ và dễ tiếp cận.
Nó cho biết ban đầu thanh toán sẽ trên cơ sở phí dịch vụ, nhưng cho phép nhà nước chuyển sang các phương thức thanh toán thay thế, chẳng hạn như thanh toán toàn cầu hoặc theo hạn mức nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả và đổi mới. Nó cũng cho phép các nhà cung cấp tổ chức thương lượng tỷ giá tập thể với nhà nước.
Các nhà cung cấp sẽ bị cấm chấp nhận thanh toán bổ sung để điều trị những người đăng ký trong chương trình New York. Các công ty bảo hiểm cũng sẽ bị cấm cung cấp bất kỳ quyền lợi nào nằm trong kế hoạch của nhà nước, đồng thời cấm bảo hiểm tư nhân một cách hiệu quả. Các nhân viên của công ty bảo hiểm bị chia cắt sẽ có đủ điều kiện để được nhà nước đào tạo lại và bố trí việc làm.
Kế hoạch sẽ được giám sát bởi một hội đồng quản trị gồm 28 thành viên, sẽ được thống đốc bổ nhiệm dựa trên các khuyến nghị của các nhóm bên liên quan khác nhau và các nhà lãnh đạo lập pháp.
Dự luật không nêu rõ khi nào kế hoạch sẽ có hiệu lực, để lại chi tiết về lịch trình thực hiện sẽ do ủy viên y tế quyết định.
Về mặt nào đó, đề xuất này có tính sâu rộng hơn so với các kế hoạch chi trả một lần ở các quốc gia khác. Ví dụ, hệ thống của Canada không bao trả thuốc theo toa và chăm sóc răng miệng, và hai phần ba người Canada mua bảo hiểm bổ sung cho những chi phí đó.5Ở Vương quốc Anh, việc đăng ký vào Dịch vụ Y tế Quốc gia là không bắt buộc và khoảng 11 phần trăm người dân chọn bảo hiểm tư nhân.6
Các quốc gia phát triển khác có phạm vi bảo hiểm gần như phổ cập, chẳng hạn như Thụy Sĩ, có hệ thống kết hợp, nhiều người trả tiền kết hợp các kế hoạch trợ cấp hoặc do nhà nước điều hành với bảo hiểm tư nhân bắt buộc.7
Ngoài ra, một điều bất thường, nếu không phải là duy nhất, là lời hứa của Đạo luật Y tế New York về bảo hiểm toàn diện mà không có khoản khấu trừ hoặc đồng thanh toán, vốn là tiêu chuẩn trong hệ thống của các quốc gia khác.số 8
Đạo luật Y tế New York đã thông qua Quốc hội do Đảng Dân chủ lãnh đạo vào năm 1992, năm đầu tiên nó được đưa ra, sau đó một lần nữa vào các năm 2015, 2016, 2017 và 2018. Trong cuộc bỏ phiếu gần đây nhất, vào ngày 14 tháng 6 năm 2018, đạo luật đã được thông qua 91- 46.9
Dự luật chưa bao giờ được đưa ra sàn của Thượng viện, nơi đã nằm dưới sự kiểm soát của Đảng Cộng hòa. Tuy nhiên, nó nhận được sự ủng hộ rộng rãi của các đảng viên Đảng Dân chủ, những người đã giành được đa số trong cuộc bầu cử năm 2018.
DỰ ĐOÁN GIÁ TAG
Việc thực hiện Đạo luật Y tế New York sẽ rất tốn kém đối với chính quyền tiểu bang, nhưng có rất ít sự đồng thuận về chi phí của nó.
Albany thiếu một hệ thống chính thức để ước tính tác động tài chính của luật đề xuất, như thường lệ ở Quốc hội và một số cơ quan lập pháp của bang. Hơn nữa, đạo luật thiếu các chi tiết quan trọng - chẳng hạn như thuế suất, phí nhà cung cấp và phương pháp kiểm soát chi phí - khiến cho việc dự báo chính xác không thể thực hiện được.
Mặc dù còn nhiều điều chưa biết, nhưng những người ủng hộ dự luật vẫn khẳng định rằng kế hoạch của họ sẽ giảm đáng kể chi tiêu cho y tế và tiết kiệm tiền cho đại đa số người dân New York.
Khi đưa ra những tuyên bố này, Gottfried và những người ủng hộ khác chủ yếu dựa vào các ước tính trong sách trắng năm 2015 của Gerald Friedman, chủ tịch khoa kinh tế tại Đại học Massachusetts ở Amherst.10
Là một người ủng hộ nhiệt tình của khái niệm một người trả tiền, Friedman dự đoán rằng Đạo luật Y tế New York sẽ làm giảm chi tiêu y tế tổng thể của tiểu bang xuống 45 tỷ đô la, hay 16%. Ông ước tính thêm rằng kế hoạch có thể được tài trợ bằng việc tăng thuế tổng hợp lên tới 92 tỷ đô la.
Điều đó sẽ đại diện cho việc tăng gấp đôi gánh nặng thuế tổng thể của tiểu bang. Tuy nhiên, Friedman ước tính rằng 98% người dân New York sẽ tiết kiệm tiền so với những gì họ hiện trả phí bảo hiểm.
Tuy nhiên, phân tích của Friedman dựa trên các giả định không rõ ràng.mười mộtÔng đã cho là đương nhiên rằng chính phủ liên bang sẽ cấp tất cả các miễn trừ cần thiết, mà chính quyền Trump đã nói rằng họ sẽ từ chối. Ông cũng giả định rằng các quan chức nhà nước sẽ đàm phán thành công việc giảm giá thuốc sâu và tiết kiệm hành chính sẽ lớn hơn so với dự báo của các chuyên gia khác.
Một phân tích hoài nghi hơn được đưa ra bởi Avik Roy của Quỹ Nghiên cứu về Cơ hội Bình đẳng.12Trong một báo cáo tháng 5 năm 2017, Roy dự đoán rằng phí y tế và việc sử dụng sẽ tăng theo chiều hướng xoắn ốc, tiết kiệm hành chính sẽ tương đối nhỏ và các miễn trừ liên bang sẽ bị từ chối. Ông ước tính rằng kế hoạch sẽ yêu cầu tăng thuế tổng hợp lên 226 tỷ đô la trong năm đầu tiên, gần gấp bốn lần tổng thu nhập thuế của tiểu bang.
Nằm giữa các ước tính của hai báo cáo trước đó là một phân tích của RAND Corporation, được ủy quyền bởi Quỹ Y tế Bang New York.13
Các tác giả của báo cáo RAND dự đoán rằng chi tiêu y tế tổng thể sẽ giữ nguyên - giảm 3% trong 10 năm đầu tiên - với chi phí mở rộng phạm vi bảo hiểm và các lợi ích phong phú hơn sẽ bù đắp cho khoản tiết kiệm cho quản lý.
Mức giá ước tính hàng năm của họ sẽ bắt đầu ở mức 139 tỷ đô la trong các đợt tăng thuế kết hợp — tăng 156 phần trăm so với hiện trạng.
Như các tác giả đã thừa nhận, phân tích RAND dựa trên các giả định rất không chắc chắn — ví dụ, mặc nhiên là tiểu bang sẽ nhận được sự miễn trừ của liên bang.
Bởi vì các dự báo của RAND nằm giữa một loạt các ước tính và bởi vì chúng được coi là không theo đảng phái, chúng tạo cơ sở cho nhiều phân tích sau đó — lưu ý rằng chi phí thực sự có thể cao hơn.
AI LỢI, AI TRẢ?
Những người ủng hộ Đạo luật Y tế New York cho rằng chương trình một người trả tiền sẽ đảm bảo bảo hiểm toàn dân và tiết kiệm tiền.
Trên thực tế, không có kết quả nào là chắc chắn - hoặc thậm chí có khả năng xảy ra.
Theo phương thức chi trả một lần, cư dân sẽ vẫn phải đăng ký chính thức để nhận trợ cấp. Kinh nghiệm cho thấy nhiều người sẽ không đăng ký, ngay cả khi nhà nước cung cấp cho họ chương trình bảo hiểm miễn phí hoặc gần như miễn phí.
Trong hầu hết năm năm qua, tiểu bang đã tích cực khuyến khích càng nhiều người càng tốt đăng ký Medicaid, Child Health Plus hoặc, kể từ năm 2016, Kế hoạch Thiết yếu. Hai chương trình đầu tiên không tính phí bảo hiểm và chia sẻ chi phí tối thiểu, và Gói Thiết yếu có chi phí không quá $ 20 một tháng. Việc ghi danh diễn ra quanh năm, và tiểu bang chi hàng triệu USD để tiếp thị các chương trình và giúp mọi người đăng ký.
Tuy nhiên, Cục Điều tra Dân số Hoa Kỳ ước tính 560.000 người New York đủ nghèo để đủ điều kiện cho các chương trình này vẫn không có bảo hiểm.14Đó là gần một nửa khoảng cách về phạm vi phủ sóng của tiểu bang.
Một số người trong nhóm đó có thể không muốn nhận sự trợ giúp của cộng đồng. Những người khác có thể không cần phải làm thủ tục giấy tờ cho đến khi họ bị ốm và cần đến bác sĩ.
Người nhập cư là một nhóm đặc biệt khó khăn. Một số hội đủ điều kiện được bảo hiểm và hàng trăm nghìn người đã đăng ký Medicaid hoặc Chương trình Thiết yếu. Nhưng những người khác không đủ điều kiện vì tình trạng pháp lý của họ, ngay cả theo các quy tắc tương đối rộng của New York. Những người khác có thể không chia sẻ dữ liệu cá nhân với chính phủ, vì sợ thu hút sự chú ý từ các quan chức nhập cư và bị trục xuất.
Một mối quan tâm khác đối với người nhập cư là cái gọi là quy định về phí công của liên bang. Theo những thay đổi đang được chính quyền Trump dự tính, những người nhập cư hợp pháp nhận được các lợi ích công cộng đã được kiểm tra phương tiện, chẳng hạn như Medicaid, sau đó có thể bị từ chối quy chế thường trú nhân.mười lăm
Nhiều người chắc chắn sẽ được bảo hiểm theo hình thức chi trả một lần, nhưng bang sẽ tiếp tục có một lượng lớn dân số không có bảo hiểm.
Một điều đáng nghi ngờ nữa là kỳ vọng chi tiêu sẽ giảm đáng kể.
Nguồn tiết kiệm tiềm năng chính, như được trích dẫn bởi những người đề xuất, là giảm bớt thủ tục giấy tờ và hành chính. Lập luận là một trong những kế hoạch lớn do nhà nước điều hành sẽ hoạt động hiệu quả hơn hàng chục kế hoạch tư nhân, mỗi kế hoạch có nhân viên, cơ sở vật chất, chi phí và yêu cầu riêng của họ. Sẽ có ít lương cho giám đốc điều hành hơn và không thu lợi nhuận. Các nhà cung cấp cũng sẽ tiết kiệm tiền cho công việc văn thư, bởi vì họ sẽ giao dịch với một tổ chức thay vì nhiều tổ chức.
Lỗ hổng trong lý thuyết này là phần lớn chi tiêu hành chính của các kế hoạch tư nhân làm giảm chi phí — cho dù bằng cách nhận ra gian lận, giảm lãng phí hay khuyến khích phòng ngừa. Cũng đóng vai trò như một lực hãm chi tiêu là các khoản khấu trừ, đồng thanh toán và đồng bảo hiểm — dù tốt hơn hay tệ hơn, đều khiến mọi người phải suy nghĩ kỹ trước khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc và sẽ biến mất theo người chi trả duy nhất.
Nhà nước sẽ phải thay thế ít nhất một số chức năng của khu vực tư nhân này bằng các yêu cầu về thủ tục giấy tờ của chính mình — nếu chỉ để đảm bảo rằng bệnh nhân thực sự tồn tại và thực sự nhận được dịch vụ được đề cập. Các chuyên gia không đồng ý về mức chi tiêu hành chính tối ưu sẽ là bao nhiêu, nhưng nó không phải là 0.
Ước tính của RAND là tiết kiệm chi phí quản lý gần như sẽ được cân bằng chính xác bằng chi phí bổ sung để trang trải cho những người không được bảo hiểm và loại bỏ việc chia sẻ chi phí — nghĩa là người trả một lần sẽ gần như là một khoản rửa.16
Tính toán đó dựa trên các giả định khó hiểu — chủ yếu trong số đó, rằng tiểu bang sẽ quản lý hiệu quả chương trình khổng lồ và chưa từng có này, và việc miễn trừ Medicare và Medicaid của liên bang sẽ giảm thiểu chi phí hành chính cần thiết.
Quan điểm kém tươi sáng hơn — được phản ánh trong các nghiên cứu về kế hoạch chi trả một lần trên toàn quốc của các nhóm như Viện Đô thị17—Là việc đồng thời mở rộng phạm vi bảo hiểm và loại bỏ các hạn chế của bảo hiểm tư nhân sẽ dẫn đến chi tiêu cao hơn, chứ không phải thấp hơn.
Tăng thuế chưa từng có
Theo bất kỳ ước tính nào, Đạo luật Y tế New York sẽ buộc mọi thu nhập của người dân New York phải chịu mức thuế chưa từng có.
Chính phủ tiểu bang sẽ phải tài trợ cho ba khoản chi phí chính - thay thế các chương trình y tế tư nhân, chi trả cho những người không có bảo hiểm và loại bỏ việc chia sẻ chi phí. Ngay cả sau khi bao thanh toán trong việc tiết kiệm hiệu quả, RAND ước tính thẻ giá kết hợp sẽ là 139 tỷ đô la cho năm 2022 (dự kiến là năm hoạt động đầu tiên của kế hoạch), mức tăng 156% trong tổng doanh thu của tiểu bang.18
Để huy động các khoản tiền cần thiết, luật pháp yêu cầu áp dụng hai loại thuế mới, một loại thuế đánh vào bảng lương và một loại thuế khác đánh vào thu nhập ngoài bảng lương như lương hưu, 401 (k) rút tiền và lợi tức đầu tư. Nó chỉ rõ rằng cả hai loại thuế phải được tăng dần - với tỷ lệ cao hơn để có thu nhập cao hơn - và chi phí thuế trả lương nên được chia sẻ, với người sử dụng lao động trả 80% hóa đơn và người lao động đóng góp 20%. Dự luật không đưa ra khung và tỷ lệ, thay vào đó kêu gọi thống đốc chuẩn bị kế hoạch doanh thu chi tiết như một phần của đề xuất ngân sách đầu tiên sau khi được thông qua.
Theo cấu trúc giả định do RAND phát triển, tỷ lệ cho cả hai loại thuế vào năm 2022 sẽ dao động từ trên 6% đối với nhóm thu nhập thấp nhất đến hơn 18% đối với nhóm thu nhập cao nhất, như thể hiện trong Bảng 1 (bên dưới). Phần đóng góp của nhân viên trong thuế trả lương sẽ tương đương với mức tăng 21 phần trăm thuế thu nhập đối với những người lao động được trả lương thấp nhất và tăng 41 phần trăm trong tỷ lệ cận biên đối với khung cao nhất.
Đối với một nhân viên hiện đang mua bảo hiểm gia đình (Hình 5), điểm giới hạn sẽ cao hơn đáng kể, vào khoảng $ 218,000 trong thu nhập chịu thuế.
Tác động đối với người nhận Medicare đòi hỏi một phân tích khác, vì một số lý do:
- Phí bảo hiểm Medicare thường thấp hơn, bởi vì chương trình được trợ cấp bởi chính phủ liên bang. Điều này đặc biệt đúng khi người thụ hưởng chọn Medicare Advantage, được cung cấp bởi các công ty bảo hiểm tư nhân và bao gồm các mạng lưới nhà cung cấp hạn chế.
- Thông thường, người sử dụng lao động không có khoản đóng góp nào cho phí bảo hiểm (ngoại trừ, trong một số trường hợp, như một khoản trợ cấp hưu trí).
- Theo phương thức chi trả một lần, những người thụ hưởng đã nghỉ hưu sẽ trả 100% thuế không phải trả lương, trái ngược với 20% thuế trả lương.
- Theo các quy định về thuế của tiểu bang, những người về hưu không phải trả thuế đối với các khoản phúc lợi An sinh Xã hội và lương hưu do chính phủ tài trợ, hoặc trên 20.000 đô la đầu tiên của lương hưu tư nhân hoặc rút tiền từ tài khoản tiết kiệm kiểu 401 (k).
Như được thấy trong Hình 6 (bên dưới), đối với một người thụ hưởng sống ở Brooklyn, thuế không phải trả lương (theo dự đoán của RAND) sẽ vượt quá chi phí bảo hiểm của một chương trình Medicare Advantage điển hình vào khoảng $ 26,000 trong thu nhập chịu thuế.27Khoản thuế này sẽ vượt quá chi phí hàng năm ước tính của chính phủ liên bang cho Medicare Advantage (bao gồm cả chi tiêu từ tiền túi) vào khoảng $ 48,000 trong thu nhập chịu thuế. Nó sẽ vượt qua toàn bộ chi phí bảo hiểm Medicare thông thường (Phần B và D và một chương trình bổ sung toàn diện) vào khoảng $ 62,000 thu nhập chịu thuế.
Những người có thu nhập cao hơn các điểm giới hạn khác nhau này sẽ có động cơ tài chính để rời khỏi tiểu bang — một động lực lớn hơn khi thu nhập tăng lên, điều này sẽ làm xói mòn cơ sở thuế tổng thể. Đồng thời, những người có thu nhập dưới các điểm giới hạn đó sẽ có động cơ chuyển đến nhà nước, đặc biệt nếu họ yêu cầu điều trị đắt tiền, điều này sẽ làm tăng thêm chi phí y tế.
Tất nhiên, các nhà lập pháp có thể sẽ đặt tỷ lệ và khung thuế cho người nộp một lần ở các mức khác nhau so với dự kiến của RAND. Thật vậy, Gottfried đã nói rằng ông tin rằng những cư dân có thu nhập thấp hơn nên được miễn hoàn toàn thuế trả lương, điều này sẽ giảm bớt tác động tiêu cực đối với nhóm đó. Tuy nhiên, điều này sẽ kéo theo việc tăng thêm doanh thu từ các nhóm thu nhập trung bình và cao hơn.
RAND đã xem xét một kịch bản thay thế, trong đó những người có thu nhập dưới 27.500 đô la được miễn thuế cho người trả một lần. Tỷ lệ dân số nói chung phải trả nhiều hơn cho bảo hiểm giảm từ 31 phần trăm xuống 20 phần trăm. Để bù đắp khoản doanh thu bị mất, RAND cho biết thuế suất thuế trả lương đối với cư dân có thu nhập trung bình sẽ phải tăng từ 1/6 điểm lên 12,8% và thuế suất đối với người dân có thu nhập cao sẽ tăng thêm 7,3 điểm lên 25,6%.28
Cần phải chỉ ra rằng thuế cho một người nộp thuế có thể sẽ phải tăng theo thời gian, bởi vì chi phí y tế có xu hướng tăng nhanh hơn so với nền kinh tế nói chung trong dài hạn. RAND cho rằng tăng trưởng chi phí sẽ chậm lại theo hệ thống một người trả lương, nhưng vẫn dự đoán mức thuế trả lương cao nhất sẽ tăng từ 18,3% vào năm 2022 (dự kiến là năm hoạt động đầu tiên của kế hoạch) lên 20% vào năm 2032.
NHÀ CUNG CẤP TURMOIL
Mặc dù Đạo luật Y tế New York đưa ra một số chi tiết về cách các nhà cung cấp dịch vụ sẽ được hoàn trả, nhưng chắc chắn sẽ có sự gián đoạn đáng kể.
Các nhà cung cấp dịch vụ hiện đang được các chương trình sức khỏe khác nhau trả nhiều mức phí khác nhau. Các chương trình do chính phủ tài trợ như Medicaid và Medicare thường trả ít hơn, và các chương trình y tế tư nhân thường trả nhiều hơn. Một số nhà cung cấp có thể yêu cầu phí tư nhân cao hơn những nhà cung cấp khác, do nhu cầu của người tiêu dùng hoặc đòn bẩy thị trường. Một số nhà cung cấp cũng điều trị một tỷ lệ bệnh nhân tư nhân được bảo hiểm lớn hơn những người khác, và kết quả là tốt hơn về mặt tài chính.
Về bản chất, hệ thống một người trả tiền sẽ đặt tất cả các nhà cung cấp vào một sân chơi bình đẳng - điều này sẽ phân phối lại đáng kể doanh thu, tạo ra sự kết hợp giữa người thắng và người thua. Ngành công nghiệp sẽ gặp phải sự gián đoạn này ngay cả khi, như RAND dự đoán, nguồn tài trợ tổng thể cho các nhà cung cấp vẫn được duy trì ở mức hiện trạng.
Một phân tích gần đây của Trung tâm Empire và Viện Manhattan29đánh giá tác động đối với nhóm nhà cung cấp cốt lõi - bệnh viện - theo hai tình huống: hệ thống Medicare cho Tất cả trong đó bệnh viện được thanh toán theo mức Medicare cho tất cả bệnh nhân và hệ thống trung lập về chi tiêu, trong đó phí Medicare được nâng cao trên toàn diện kết hợp kinh phí bệnh viện theo các mức hiện hành.
seneca Lake park geneva ny
Theo kịch bản Medicare cho Tất cả, tổng doanh thu của bệnh viện sẽ giảm khoảng 17 phần trăm, tương đương 10 tỷ đô la, và ba trong số bốn cơ sở sẽ thua lỗ.
Theo kịch bản trung lập về chi tiêu - với tổng doanh thu không đổi - hai trong số ba bệnh viện sẽ thu được tiền. Một phần ba sẽ nhận được ít hơn và một phần chín sẽ mất 15% doanh thu trở lên.
Tất nhiên, một sự thay đổi như vậy có thể cải thiện điều kiện tài chính và chất lượng của các bệnh viện có mạng lưới an toàn phục vụ các khu dân cư nghèo hơn. Đồng thời, nó sẽ có tác động tiêu cực đến các bệnh viện thua lỗ — một danh sách có thể sẽ bao gồm nhiều cơ sở được đánh giá cao nhất của tiểu bang.
Sự phân bổ lại này có thể gây mất ổn định không chỉ đối với chất lượng mà còn cả khả năng tiếp cận - vì các tổ chức đang đối mặt với tổn thất tài chính buộc phải giảm quy mô ngay cả khi dân số được bảo hiểm tăng lên. Các tác động tương tự sẽ được nhìn thấy trong toàn ngành. Ví dụ, những bác sĩ được săn đón nhiều nhất, được trả lương cao nhất sẽ có khả năng phải đối mặt với sự kết hợp của thu nhập thấp hơn và thuế cao hơn mạnh, điều này có thể khiến họ rời khỏi tiểu bang.
Mặc dù gánh nặng hành chính đối với các nhà cung cấp sẽ giảm xuống, nhưng các nhà cung cấp sẽ không nhất thiết phải giữ các khoản tiết kiệm có được cho mình. Phân tích của RAND giả định rằng tỷ lệ hoàn trả của họ sẽ được đặt bằng tỷ lệ thanh toán trung bình tính theo đô la trên tất cả những người thanh toán theo hiện trạng trừ đi sự điều chỉnh để giảm chi phí quản lý của nhà cung cấp (nhấn mạnh thêm).30
Nếu các khoản tiết kiệm hành chính được chia sẻ với các nhà cung cấp, thì giá tổng thể cho Đạo luật Y tế New York — và các đợt tăng thuế cần thiết để tài trợ cho nó — sẽ tăng lên tương ứng.
Một sự phân chia khác đối với các nhà cung cấp sẽ là nhu cầu tăng mạnh - khi có thêm 1 triệu người New York được bảo hiểm và nhiều người khác được giải phóng khỏi việc chia sẻ chi phí và các hạn chế bảo hiểm khác có thể đã ngăn cản họ tìm kiếm dịch vụ chăm sóc trong quá khứ.
Dòng chảy này sẽ kéo dài năng lực của nhiều nhà cung cấp, đặc biệt là những nhà cung cấp cũng sẽ bị mất doanh thu.
CÁC MỤC LỤC PHÁP LÝ
Kế hoạch chi trả một lần toàn diện được hình dung bởi Đạo luật Y tế New York sẽ vi phạm luật liên bang theo hai cách chính.
Thứ nhất, kế hoạch không thể hấp thụ đầy đủ Medicaid, được tài trợ chung bởi chính phủ tiểu bang và liên bang, hoặc Medicare, hoàn toàn liên bang - nếu không có sự miễn trừ theo quy định từ chính phủ liên bang, những thay đổi lớn trong luật liên bang hoặc cả hai.
Có thể nghi ngờ rằng Washington sẽ hợp tác, ít nhất là trong ngắn hạn. Chính quyền Trump đã nói rõ rằng họ không quan tâm đến việc hỗ trợ một kế hoạch như vậy ở New York hoặc bất kỳ bang nào khác,31và không chắc rằng Quốc hội - với đảng Cộng hòa kiểm soát Thượng viện và đảng Dân chủ phụ trách Hạ viện - có thể đồng ý về một người chi trả ở bất kỳ cấp độ nào.
Ngoài ra, kế hoạch chi trả một lần của New York có thể đóng vai trò là bảo hiểm trọn gói bổ sung cho Medicaid và Medicare - chẳng hạn bằng cách trả phí bảo hiểm Medicare Phần B thay mặt cho người thụ hưởng, cung cấp bảo hiểm thuốc thay cho Phần D và chi trả chi phí của bất kỳ khoản khấu trừ nào. Đây là những gì mà Đạo luật Y tế New York quy định trong trường hợp không có sự miễn trừ của liên bang.
Điều này sẽ làm phức tạp đáng kể công việc chạy kế hoạch. Ví dụ: để tiếp tục nhận được quỹ phù hợp của liên bang cho Medicaid, hàng năm tiểu bang có thể cần phải xác minh tính đủ điều kiện thu nhập của tất cả những người đăng ký trong chương trình y tế của tiểu bang, để xác định ai đủ điều kiện nhận tài trợ Medicaid của liên bang. Tuy nhiên, những người từ chối hợp tác vẫn có quyền, với tư cách là cư dân New York, được bảo hiểm đầy đủ.
Trở ngại pháp lý thứ hai liên quan đến những người sử dụng lao động lớn hơn, những người có chương trình sức khỏe tự bảo hiểm, trong đó công ty chịu rủi ro tài chính về chi phí y tế của người lao động. Các kế hoạch này bao gồm 4,5 triệu người New York, hoặc 56 phần trăm những người có bảo hiểm do chủ nhân tài trợ.32Theo Đạo luật bảo đảm thu nhập hưu trí cho nhân viên liên bang, được gọi là ERISA, các tiểu bang bị cấm can thiệp vào hoạt động của các kế hoạch tự bảo hiểm. Một kế hoạch cho người trả tiền duy nhất bổ sung cho các kế hoạch được ERISA bảo vệ và buộc các nhà điều hành của họ phải chịu một khoản thuế trả lương gần như chắc chắn sẽ bị phản đối trước tòa và cũng có thể bị hủy bỏ hoặc đảo ngược.
Nếu nhà nước bắt buộc phải xây dựng các kế hoạch ERISA, nó sẽ mất một phần lớn doanh thu và phải đối mặt với sự phức tạp thêm về hành chính.
CẤU TẠO ALBANY
Theo Đạo luật Y tế New York, hầu như tất cả chi tiêu cho y tế ở Bang New York — hiện tại khoảng 290 tỷ đô la một năm33—Sẽ trở thành một mục hàng trong ngân sách nhà nước.
Tất cả ngân sách tài trợ, bao gồm cả viện trợ liên bang, sẽ tăng lên từ 170 tỷ đô la3. 4vào khoảng 390 tỷ đô la (Hình 7). Và ba trong số bốn đô la đó sẽ dành cho một chương trình duy nhất - Chương trình Y tế New York. Việc bổ sung bảo hiểm cho dịch vụ chăm sóc dài hạn sẽ thêm khoảng 20 tỷ đô la vào tổng số đó.35
Mọi ưu tiên chi tiêu khác của tiểu bang — trường học công, phương tiện giao thông công cộng, cầu đường, công viên, bảo vệ môi trường — nhất thiết phải lùi lại.
Bộ máy hành chính của nhà nước sẽ nổi lên với một đội quân quản trị viên chương trình y tế mới.
Ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe — vốn đã là một trong những ngành chi tiêu nhiều nhất của tiểu bang cho việc vận động hành lang và quyên góp chiến dịch — có khả năng sẽ đổ nhiều tiền hơn nữa vào Albany, tạo ra thêm nguy cơ tham nhũng ở một bang nổi tiếng rối loạn chức năng Capitol.
Chỉ tăng 3% trong chi phí chương trình y tế, vốn là điển hình cho lạm phát y tế trong những năm gần đây, sẽ dẫn đến thâm hụt 9 tỷ đô la phải đóng cửa.
Các nhà lập pháp thường phải đối mặt với sự lựa chọn giữa cắt giảm phúc lợi, giảm phí cho bệnh viện và bác sĩ hoặc tăng thêm mức thuế vốn đã cao hơn gấp đôi so với bất kỳ bang nào khác.
Ở mức tối thiểu tuyệt đối, điều này sẽ tạo tiền đề cho sự trở lại của các cuộc chiến ngân sách hàng năm đã từng làm tê liệt chính quyền bang trong nhiều tháng tại một thời điểm.
PHẦN CÒN THIẾU
Ngay cả khi nó hoàn thiện hệ thống tài trợ chăm sóc sức khỏe, kế hoạch chi trả một lần được đề xuất sẽ để lại một hệ thống phân phối thiếu sót phần lớn vẫn chưa được tác động. Thật vậy, nhiều nỗ lực hiện có để giải quyết tình trạng phân mảnh và lãng phí có lẽ sẽ bị xóa sổ.
Để khuyến khích sự hợp tác tốt hơn giữa các nhà cung cấp - và chú trọng hơn vào chăm sóc ban đầu và phòng ngừa - các kế hoạch y tế của cả khu vực công và khu vực tư nhân đã và đang hướng tới hình thức thanh toán dựa trên giá trị, trong đó các nhà cung cấp nhận một khoản thanh toán cố định hàng năm cho từng người được bảo hiểm thay vì riêng lẻ được hoàn trả cho các thủ tục và thăm văn phòng. Một số chương trình y tế cũng thúc đẩy các biện pháp phòng ngừa — ví dụ, bằng cách thông báo cho nhà cung cấp dịch vụ khi bệnh nhân đến kỳ chụp X quang tuyến vú hoặc tiêm phòng cúm.
Đạo luật Y tế New York sẽ hủy bỏ các sáng kiến của khu vực tư nhân một cách hiệu quả (vì các kế hoạch y tế phi chính phủ sẽ bị cấm một cách hiệu quả) và khiến các nỗ lực của khu vực công trong tình trạng lấp lửng.
Đạo luật kêu gọi kế hoạch toàn tiểu bang cuối cùng áp dụng các phương pháp thanh toán thay thế, chẳng hạn như thanh toán toàn cầu hoặc theo hạn mức cho các nhà cung cấp hoặc tổ chức chăm sóc sức khỏe nhằm thúc đẩy chất lượng, hiệu quả, đầu tư vào chăm sóc ban đầu và phòng ngừa, đổi mới và tích hợp trong tổ chức chăm sóc sức khỏe.
Tuy nhiên, hầu hết các phương pháp như vậy phụ thuộc vào việc chỉ định mỗi người tiêu dùng vào một nhóm các nhà cung cấp, những người được mong đợi sẽ chia sẻ thông tin và phối hợp chăm sóc. Nhiều người sử dụng người gác cổng để đảm bảo rằng người tiêu dùng không nhận được các xét nghiệm, thuốc và thủ tục không cần thiết hoặc có hại.
Tuy nhiên, để bắt đầu, luật quy định rằng chương trình sức khỏe sẽ trả phí cho các nhà cung cấp dịch vụ - một hệ thống thưởng cho khối lượng hơn là chất lượng. Nó cũng chỉ rõ sẽ không có sự cho phép trước của các thủ tục. Bản ghi nhớ dự luật, có lẽ phản ánh ý định của các nhà tài trợ, nói thêm rằng sẽ không có giới hạn mạng hoặc trở ngại 'người gác cổng' nào cần quan tâm. Không rõ thanh toán dựa trên giá trị sẽ hoạt động như thế nào trong các thông số đó.
Cũng không chắc chắn — nếu tiểu bang thành công trong việc thay thế Medicare — sẽ là số phận của các chương trình cải tiến chất lượng khác nhau của Medicare, chẳng hạn như các hình phạt về tỷ lệ áp dụng đối với các bệnh viện có tỷ lệ tái khám quá mức. Đạo luật Y tế New York nói chung đề cập đến mục tiêu cải thiện chất lượng, nhưng không bao gồm các biện pháp cụ thể để thực hiện điều đó.
THỬ THÁCH KIỂM SOÁT CHI PHÍ
Với tư cách là người thanh toán các hóa đơn y tế duy nhất thay mặt cho 20 triệu người dân New York, chính quyền bang sẽ có vị trí duy nhất để hạn chế sự gia tăng của chi phí chăm sóc sức khỏe thông qua quyền định giá của mình. Cuối cùng, nó sẽ xác định tất cả các khoản phí của nhà cung cấp và đạt được đòn bẩy bổ sung trong các cuộc đàm phán với các nhà sản xuất thuốc theo toa và các nguồn cung cấp y tế khác.
Đồng thời, các bệnh viện, bác sĩ và các nhà cung cấp dịch vụ khác sẽ được trao quyền thương lượng chung về tỷ lệ bồi hoàn của họ với các quan chức nhà nước, và những nhóm này theo truyền thống đã có ảnh hưởng đáng kể ở Albany.
Khó có thể dự đoán được những lực lượng xung đột này sẽ cân bằng như thế nào.
RAND dự báo tăng trưởng chi tiêu theo Đạo luật Y tế New York sẽ vừa phải một chút, tăng 49% trong 10 năm đầu tiên so với 53% theo hiện trạng.36
Tuy nhiên, nỗ lực trước đây của bang trong việc điều tiết giá cả trong hệ thống chăm sóc sức khỏe đã làm dấy lên những dấu hiệu cảnh báo.
Từ năm 1983 đến năm 1996, nhà nước quy định viện phí do hầu hết các chương trình y tế tư nhân thanh toán. Hệ thống, Phương pháp Bồi hoàn cho Bệnh viện Triển vọng New York (NYPHRM), là trọng tâm của các cuộc chiến lâu năm trong Cơ quan Lập pháp, khi các bệnh viện vận động để có thêm tiền và các nhà tuyển dụng và công ty bảo hiểm đã đẩy lùi.37
Các quan chức tiểu bang đã cho rằng hệ thống này đang giữ kín chi phí cho đến năm 1994, khi một nghiên cứu cho thấy chi tiêu cho bệnh viện bình quân đầu người của New York là cao thứ hai ở Hoa Kỳ — và tăng nhanh hơn mức trung bình của cả nước.38
Ngay sau tiết lộ đó, các nhà lập pháp tiểu bang đã bãi bỏ quy định về giá bệnh viện trong Đạo luật Cải cách Chăm sóc Sức khỏe năm 1996. Kể từ đó, chi tiêu cho bệnh viện bình quân đầu người của New York - mặc dù vẫn cao hơn mức trung bình - đã tiến gần hơn đến mức quốc gia.
Hệ thống một người trả tiền sẽ khôi phục hiệu quả việc thiết lập tỷ lệ theo kiểu NYPHRM, không chỉ cho các bệnh viện, mà tất cả các nhà cung cấp — điều này có thể dễ dàng khôi phục lại mô hình tăng trưởng trước đó.
CÔNG VIỆC VÀ KINH TẾ
Bản chất chưa từng có của Đạo luật Y tế New York — và nhiều chi tiết còn thiếu về cách thức hoạt động — khiến cho việc dự đoán các tác động kinh tế trở nên khó khăn một cách chắc chắn.
Tuy nhiên, các đợt tăng thuế lớn được yêu cầu — và khoảng cách hai con số mà họ sẽ mở ra giữa tỷ lệ cận biên cao nhất của New York và tỷ lệ của các tiểu bang khác - sẽ tạo ra nguy cơ rõ ràng là làm chậm nền kinh tế và giảm khả năng tạo việc làm.
Chắc chắn bị loại bỏ sẽ là hàng chục nghìn công việc trong ngành bảo hiểm. Điều đó có thể sẽ được bù đắp ở một mức độ nào đó bằng cách thuê các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe để đáp ứng nhu cầu cao hơn.
Đối với phần còn lại của nền kinh tế, RAND dự báo mức tăng ròng việc làm khoảng 2%, tương đương khoảng 160.000 việc làm.39Điều này phần lớn dựa trên sự thay đổi dự kiến trong thu nhập khả dụng từ các hộ gia đình có thu nhập cao hơn sang thấp hơn, những hộ thường dành phần lớn hơn trong thu nhập khả dụng của họ cho hàng hóa và dịch vụ tiêu dùng.
Tuy nhiên, RAND chỉ rõ rằng dự báo việc làm của họ không ảnh hưởng đến tác động kinh tế của những cư dân giàu có chạy trốn khỏi bang do thuế suất cao.
Phân tích bi quan hơn của Tổ chức Nghiên cứu về Cơ hội Bình đẳng — vốn dự đoán chi phí và thuế suất cao hơn nhiều — dự đoán mức thiệt hại ròng là 175.000 việc làm.40
PHẦN KẾT LUẬN
Đạo luật Y tế New York tương đương với việc cấy ghép đa cơ quan — một bước đi tuyệt vọng chỉ nên được thực hiện khi không có lựa chọn thay thế.
Người thanh toán một lần sẽ cắt bỏ các thành phần chính của cơ sở hạ tầng chăm sóc sức khỏe hiện có — hệ thống thương lượng giá, thanh toán yêu cầu, đăng ký thành viên, thu phí bảo hiểm, giải quyết tranh chấp, kiểm soát gian lận, cải thiện chất lượng và hơn thế nữa — và thay thế chúng bằng các hệ thống mới và khác mà chưa bao giờ được thử trước đây.
Nếu bệnh nhân sống sót, nó sẽ mãi mãi phụ thuộc vào máy móc của chính quyền bang có thành tích về rối loạn chức năng.
Người trả một mình không chỉ có rủi ro cao mà còn cực kỳ tốn kém, đòi hỏi phải tăng thuế ồ ạt và chi tiêu lớn, chắc chắn sẽ lấn át các ưu tiên khác của chính quyền bang. Phần lớn chi phí sẽ được dành để áp dụng một chương trình sức khỏe thay thế cho những người đã có bảo hiểm.
Tỷ lệ không có bảo hiểm của New York đã giảm xuống mức thấp lịch sử, đưa tiểu bang này vào phạm vi phủ sóng gần như toàn cầu. Khả năng đạt được của mục tiêu đó gần đây đã được nhấn mạnh bởi kế hoạch của Thị trưởng Bill de Blasio nhằm đảm bảo quyền tiếp cận chăm sóc sức khỏe cho tất cả người dân.41Dựa trên các dịch vụ phong phú đã được cung cấp bởi hệ thống Bệnh viện + Y tế Thành phố New York, kế hoạch của de Blasio dự kiến chỉ tốn 100 triệu đô la một năm.
Thay vì cân nhắc phẫu thuật thử nghiệm, triệt để, các nhà lập pháp tiểu bang nên tập trung vào các cải cách chăm sóc sức khỏe được đo lường, chi phí hợp lý và nhắm mục tiêu đến những người cần sự giúp đỡ.
